Op. Dr. Esra Gılbaz Akel / Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Küretaj Nedir?

Özel Tekirdağ Yaşam Hastanesi Kadım Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Esra Gılbaz Akel, küretajın; annenin hayatını veya sağlığını tehdit ettiği durumlarda, gebeliğin tecavüz veya ensest nedeniyle meydana gelmesi halinde, gebeliğin devamınin ileri derecede fiziksel deformiteli veya mental geriliği olan   bir çocuğun doğmasına neden olma ihtimali halinde tıbbi tahliye işlemi olarak uygulanan bir yöntem olduğunu bildirdi. Op. Dr. Akel, fetusun yaşayabilirlik sınırı     olan 24’ncü gebelik haftasına kadar bu işlemin yapılabildiğini kaydetti.

   Küretajın istenmeyen bir gebeliğin sonlandırılması için uygulanmakla beraber, düşük oluşması sonrası kanamanın durdurulması ve rahim içinin temizlenmesi için, düzensiz kanamalarda bir yandan kanamanın durdurulması, öte yandan rahim içinden alınan parçaların patolojik incelemesiyle tanı konulması için kullanılabileceğini bildiren Özel Tekirdağ Yaşam Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr.Esra Gılbaz Akel, konuyla ilgili şu bilgileri aktardı: Gebeliğin devamı annenin hayatını veya sağlığını tehdit ederse, gebelik tecavüz veya ensest nedeniyle meydana gelmişse, gebeliğin devamı ileri derecede fiziksel deformiteli veya mental geriliği olan bir çocuğun doğmasına neden olacaksa gebeliğin sonlandırma işlemi terapötik abortus (tıbbi tahliye) olarak kabul edilir ve fetusun viabilite sınırı (yaşayabilirlik) olan 24. gebelik haftasına kadar yapılabilir. Elektif (isteğe bağlı) abortus ise maternal veya fetal hastalık olmadan annenin isteğiyle gerçekleştirilen gebelik sonlandırma işlemidir. Her ülkenin gebelik sonlandırma ile ilgili yasaları farklı olmakla beraber çoğu Avrupa ülkesinde ve Amerikada 1. trimester öncesinde yani gebeliğin 12. haftasından önce anne rızası ile gebelik sonlandırması legaldir. Ülkemizdeki güncel yasalara göre ise 10. gebelik haftasından önce isteğe bağlı küretaj yapılabilmektedir. Küretaj inkomplet düşüklerin (gebelik ürünlerinin rahimden tam olarak atılamadığı düşükler) tedavisinde baş vurulan bir cerrahi metoddur. Düşük kaçınılmaz ise, rahim ağzı açılmış ve hasta kanıyor ise biran önce müdahale ederek rahim içindeki gebelik ürünlerini boşaltmak gerekir. Küretaj yapılmazsa hasta kanama nedeniyle kaybedilebilir. Yine düşük yapmış ve fetus düşmüş ama rahim içinde plasenta ve zarları kalmış ise düşük tamamlanmış sayılmaz. Bu durumda da şiddeti kanamalar olabilir ve derhal küretaj yapılmalıdır. Bazen de ultrasonografi ile gebelik muayenesi esnasında fetus kalp hareketleri görülmez. Bu durumda fetusun rahim içinde kalması ve rahimin ölü fetusu kendiliğinden dışarı atmasını beklemek tehlikeli pıhtılaşma bozukluklarına sebep olabilir. Bu yüzden küretaj yapmak gerekir.

Diğer küretaj sebebi de fetus ve ekleri infekte olması nedeniyle yapılan septik abortuslardır. Bu infeksiyon genellikle kendi kendine düşük yapmak için rahim ağzına çeşitli maddeler yerleştiren kadınlarda görülür. Bu durum kadının hayatını tehdit edici bir durumdur. Bu infeksiyon tüm batını ve hatta vücudu sararak kadının ölümüne neden olabilir. Bu durumda da derhal küretaj ile infekte gebelik materyalini boşaltmak gerekir. Günümüzde septik abortusları isteğe bağlı küretajların resmi kurumlarda ve özel hastanelerde yapılamaya başlanmasıyla neredeyse hiç görmemekteyiz.

Kürtaj kelime olarak ne demektir?

   Kürtaj veya küretaj Kelime olarak kazıma anlamına gelse de günümüz modern tıbbında istenmeyen gebelikte rahim tahliyesi vakum yöntemi denilen ve rahim iç tabakasına zarar vermeyen özel bir yöntemle yapılır ve metalden yapılmış "rahim içi kazıma aletleri" gerekli olmadıkça kullanılmaz. Gebelik dışındaki nedenlerle uygulanan kürtajlarda ise geleneksel, yani küret adı verilen metal aletlerle yapılan kürtaj uygulanmaktadır.

Kimler isteğe bağlı küretaj olabilir?

İstenmeyen hamilelik için gebelik sonlandırma (rahim tahliyesi)esnasında aranan şartlar şunlardır:
             Gebelik 10+0 haftayı aşmamış olmalıdır.
             Gebelik haftası hesaplanırken doktor tarafından yapılan ultrasonografi esas alınır. Son adet tarihiyle ultrason tarihi çoğu gebelikte uyumludur. Ancak uyumsuzluk olduğunda ultrason tarihi geçerlidir.
             Evli olan kadınlarda eşler de müdahaleye izin ve onay vermelidirler.
             18 yaş altı genç kızlarda ebeveyn müdahale için onay vermelidir.
             Evli olmayan ve 18 yaş üstü olan kadınların kendi onayları yeterlidir.
             Yukarıdaki koşullara uyulduğunda ülkemiz yasalarına göre istenmeyen gebelik sonlandırması işlemi kadınlarımıza tanınmış olan çağdaş bir haktır. Yapılan işlem gizli kalmaktadır.

Bunun yanında:
             cil kanamalı bir şekilde baş vuran kadınlarda kanama hayati tehlike taşıyorsa kendi onayı dışında bir onay aranmaz.

Kürtaj Nasıl Yapılır?

Küretaj öncesi mutlaka ultrasonografi ile gebeliğin gerçek yaşını tayin etmek gerekir. Ayrıca bir rahim anomalisi, myom veya daha önce sezaryeni olup olmadığı bilinmelidir. Küretaj öncesi vajende bir infeksiyon varsa küretaj öncesi antibiotik ile tedavi edilmeli ve sonrasında elektif küretaj gerçekleştirilmelidir  Bu nedenle hastanın küretaj öncesi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından tam jinekolojik muayene edilmesi gerekir. Küretaj cerrahi bir müdahaledir. Genel anestezi altında yapılır. Bu yüzden muhakkak hastaya durum ve müdahale hakkında bilgi verilir ve yazılı bir onay formu imzalatılmalıdır. Genel anestezi öncesi bir takım kan tetkikleri yapılmalıdır. Hastanın kan grubu bilinmesi gerekmektedir. Hastanın kardiyopulmoner, şiddetli anemi, pıhtılaşma bozukluğu veya mental bir rahatsızlığı olmamalıdır. Hasta genel anestezi alacağı için midesinin boş olması gerekir. Bunun için tercihan 4-6 saatlik bir açlık- susuzluk periodunun  ve eğer sigara kullanıyorsa 12 saat boyunca sigara içmemiş olması gerekir. Hasta muhakkak idrarını yapmalıdır veya mesane boşaltılmalıdır. Anestezi doktoru tarafından verilen sedasyon anestezi sonrasında (burada uygulanan genel anestezi hafif bir anestezidir ve büyük ameliyatlar için uygulanan anesteziye göre daha çok derin uyku şeklinde de tarif edilebilir) jinekolojik masada özel bir pozisyonda yatırılır ve tekrar bir muayene edilir. Vajen ve rahim ağzı antiseptik bir madde ile temizlenir. Böylece işlem esnasında infeksiyon olasılığı en aza indirgenmiş olur. Daha sonra rahim ağzı buji denilen metaller ile genişletilir ve rahim içine ya vakum aspirasyon aleti yardımıyla gebelik ürünleri boşaltılır. Gelen materyel patolojiye gönderilir. İşlem 5 dakikadan kısa sürmektedir.

Hastanın kan grubu RH (-) ise işlem sonrasında mutlaka anti-D immünglobülin(kan uyuşmazlığı iğnesi)  verilmelidir. Aksi takdirde daha sonraki gebeliklerinde RH uyuşmazlığı meydana gelebilir.
2. trimester  küretajları ise rahim ağzının daha geniş olarak açılmasını sağlayacak ve yumuşatacak bir takım tıbbi metodlar kullanılarak düşük yaptırılır ve kalan gebelik ürünleri küretler ile temizlenir. Büyük gebelik küretajlarında bazen histerotomi dediğimiz karın ameliyatı gerekli olabilmektedir.

İstenmeyen gebelik sonlandırması için başka yöntemler var mıdır?

İsteğe bağlı gebelik sonlandırmasında küretaj dışında tıbbi ilaçların kullanılması Türkiye’de yasal değildir ve yurt dışında kullanılan bazı ilaçların da Türkiye’de ruhsatı yoktur. Özellikle erken gebeliklerin sonlandırılmasında RU-486(mifepriston) ve metotreksat etkili olarak kullanılabilir. Tıbbi nedenli yapılan büyük gebelik küretajlarında ise prostaglandin E2, F2, oksitosin ve amniotik sıvı içine verilen rivanol veya salin gibi ilaçlar kullanılmaktadır.

Kürtaj işlemi sonrası nasıldır?
Küretaj işlemi  sonrasında 1 saat hastanede kanama, nabız, tansiyon ve ateş takibi için istirahat etmek gerekir. Eğer bu bulgularda herhangi bir anormallik yoksa hasta taburcu edilebilir. Doktor tarafından bir antibiotik ve ağrı kesici reçete edilmektedir. Özel bir beslenme veya vitamin gereksizdir. Ancak kan kaybı fazla olmuş ise bir demir ilacı da tedaviye eklenebilir. Küretaj günü hafif yemekler mide bulantısını uyarmadıkları için tercih edilmelidir. Ilık bir duş yapılabilir. Perine hijyenine tuvalet sonrasında özen gösterilmelidir. Antiseptik solüsyonlar ile temizlik sağlanmalıdır. Küretaj işleminden sonra 10 gün kadar ilişki, deniz havuz ve küvet içinde banyo yasağı konulmalıdır.
Küretaj sonrası 3 haftaya kadar kanama olması normal kabul edilir. Bazı kadınlarda ise hiç kanama olmayabilir. İlk adet kanaması ise 5-6 hafta sonunda gerçekleşir. Zaman zaman oluşan düzensiz kanamalar olabilir.
Küretaj sonrası bel ve kasıklarda hafif bir ağrının olması normaldir.
Küretaj işleminden sonra 7-10 gün sonra doktor kontrolüne gidilmelidir. Yüksek ateş şiddetli kasık ağrısı aşırı yoğun parçalı kanama gibi anormal bulgular olması durumunda doktora hemen başvurmalıdır.

Kürtaj işlemine bağlı oluşabilen sorunlar nelerdir?

Anesteziye bağlı alerjik reaksiyonlar, işlem sonrası bulantı ve kusma gibi şikayetler %1 oranında gözlenir. Midesi boş olmayan hastada görülebilecek mide içeriğinin akciğerlere kaçması (aspirasyon riski) ciddi bir komplikasyondur. Hastanın tam aç ve susuz olduğundan emin olunmalıdır.

Başarısız küretaj işlemi: Rahim ağzı plastik vakum kanülünün geçmesine izin vermeyecek şekilde sert olabilir ve işlem yarıda bırakılabilir (görülme oranı: yaklaşık 700'de 1). Rahim ağzının yapısal özellikleriyle ilgilidir ve genellikle gebeliğin erken döneminde uygulanan kürtajlarda ortaya çıkar. Tahliye genellikle bir hafta sonrasına ertelenir Çok ufak gebelik haftalarında uygulanan kürtajda (<5.5 haftadan daha ufak) rahim tahliyesi işlemi başarısız olabilir. Tahliye bir hafta sonrasına ertelenir.

             Aşırı Kanama: Özellikle büyük gebelik haftalarında yapılan veya uzun süren kürtaj işlemi esnasında aşırı kanama olabilir. Yasal sınırlar içinde yapılan kürtaj uygulamalarında oluşan kanamalar hayati tehlike yaratmaz.

             Rahim Delinmesi ve karın içi organ yaralanması: Çok ender durumlarda ve çoğunlukla yasal sınırı aşan (10. gebelik haftası sonrası uygulanan) kürtaj uygulamalarında işlem esnasında rahim delinebilir. Rahim delinmesi olgularının büyük çoğunluğu sorun yaratmamasına karşın özellikle büyük aletler ve özellikle de metal aletlerin kullanıldığı işlemlerde oluşan delinmelerde acil şartlarda rahim ameliyatı gerekebilir. Rahim delindiğinde mesane ve varsak yaralanması da olabilir. Mutlaka ameliyatla düzeltilmesi gereken ciddi bir durumdur.

             Hematometra: Özellikle çok erken gebelik haftalarında uygulanan kürtaj esnasında işlemden bir kaç saat sonra görülen nadir bir sorun da rahim içinde kan birikmesidir (görülme oranı 500'de 1). Hayati bir tehlike yaratmayan bir durumdur ve rahimin içindeki kan boşaltılarak tedavisi sağlanır.

             Rahim enfeksiyonu (Endometrit): Kürtaj sonrası enfeksiyon oluşacaksa bu genellikle işlemden 3-7 gün sonra ortaya çıkar ve kendini ağrı, akıntı, aşırı kanama şeklinde belli eder. Kürtaj sonrası verilen antibiyotikleri düzenli olarak kullanmanız durumunda bu sorun da ender olarak gözlenir.

             Rahim içinde parça kalması (Rest): Rahim içinde ender durumlarda ve genellikle büyük gebelik haftalarında yapılan işlemlerde "parça kalması" durumunda ilk iki haftada adet esnasındaki kanamadan çok daha fazla kanama görülür ve bu kanama pıhtı şeklinde ve koyu renklidir. Kanamanın ağrılı olması kural değildir. Bazen ilaç ile veya kendiliğinden parça düştüğü gözlenebilir. Bazı durumlarda içerideki bu parçaların daha kısa süren bir müdahale ile temizlenmesi gerekebilir.

             Rahim ağzının daralması :Kürtaj uygulamalarından sonra ileri dönemlerde ender görülen sorunlardan biri de rahim ağzında tıkanıklık oluşmasıdır  Bu durum da kendini kürtaj işleminin üzerinden 5-6 hafta geçmesine rağmen adet kanaması olacakmış gibi ağrı oluşması ancak bir türlü adet kanamasının olmaması ve ilaç tedavisiyle de kanama oluşturulamaması şeklinde gösterir. Tedavisi oldukça basittir ve yapışıklığın ufak bir işlemle açılmasından ibarettir. Üreme sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur.

             Asherman sendromu: Kürtaj uygulaması sonrası geç dönemde görülen en önemli, ancak vakum kürtajlarda çok ender oluşan bir sorun, işlem esnasında rahim iç tabakasının aşırı hasar görmesi sonucunda oluşan yapışıklıklardır (Asherman sendromu). Kürtaj işleminin üzerinden 5-6 hafta geçmesine rağmen adet görme belirtileri yoktur ve söktürücü ilaç tedavisiyle de kanama oluşturulamaz. Usulüne uygun yasal sınırlar içinde yapılan tahliyelerde ve özellikle de vakumla yapılan işlemlerde ender olarak gözlenir. Tedavide histeroskopi adı verilen işlemle rahim içine kamera ile girilerek yapışıklık bulunur ve ortadan kaldırıldıktan sonra tekrar yapışmaması için RIA yerleştirilir.

             Maternal ölüm: Legal küretajlardan sonra ölüm oranı çok çok düşüktür ve küretaj güvenli bir cerrahi girişim kabul edilir.(1.3 milyon küretajda 6 ölüm)

Kürtajın riskleri nelerdir ve yeniden hamile kalmamı engeller mi?

"İlk hamilelikte küretaj olursam bir daha hamile kalamam!" inanışı halen bir çok hasta tarafından bize sorulan yanlış bir görüştür. Günümüzde Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı tarafından usulüne uygun teknikle ve uygun koşullarda uygulanan kürtaj, riskleri az olan bir müdahale olarak kabul edilir ve bir kürtaj sonrası oluşan hamileliklerin olumsuz etkilenmesi beklenmez. Eğer küretaj işlemi steril şartlar altında yapılmamışsa tüplerin tıkanması veya rahim enfeksiyonu nedeniyle doğurganlık etkilenebilir. Günümüzde vakum yöntemi ile yaptığımız küretajlar ile düşük, erken doğum veya düşük doğum tartılı bebek olma riski artmamıştır. Ama küret ile yapılan küretajlar sonrasındaki gebeliklerinde düşme ve dış gebelik olma riskleri artmıştır.

Kürtaj sayısı arttıkça doğurganlık ve hamileliğin seyri olumsuz etkilenebilir ancak bilinen net bir sayı yoktur. Ancak Küretaj bir gebeliği sonlandırma yöntemidir. Kesinlikle bir korunma yöntemi değildir. Bu yüzden de özellikle elektif küretaj olan hastalara daha sonrasında doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgi verilmelidir. İyileşme sonrasında güvenilir bir doğum kontrol yöntemine başlanmalıdır. Küretaj sonrasında en erken 2 hafta sonrasında yumurtlama olabileceği öne sürülmüştür. Bu yüzden etkin bir doğum kontrol yöntemini seçmek gerekir

Tekrar gebelik isteniyorsa  küretajdan sonra hasta psikolojik ve fiziksel olarak hazır hissettiği zaman (en erken 2-3 ay sonra) gebe kalabilir.